*45일 동안 환불을 보증하는 DRIONIC(R) 땀 억제 장치를 주문하십시오.
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각 쌍에 대한 요금 $125을 Drionic으로 보내주십시오. |
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지정: |
____________________ | 겨드랑이 또는 손/발* |
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이름(정자로 적어주십시오.) |
______________________________________________________ |
| 주소 | ______________________________________ | 아파트 | ___________________________ |
| 시 | _____________________ | 주 | ______________________ | 우편 번호 | _________________ |
| 국가 | _______________________________________________________________________ |
| 전화 번호 | _____________________________ | 전자 우편 | _____________________________ |
| 이 양식을 인쇄하여 작성한 후 해당 대금과 함께 팩스/우송하거나 또는 크레딧 카드(Visa/MasterCard만 해당)를 사용하여 General Medical's의 보안 온라인 주문 양식을 통해 온라인으로 주문하십시오. |
| MasterCard /Visa # | _____________________________ | 만료일 | _________________________ |
| 서명(카드 소지자) | _____________________________________________________________ |
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캘리포니아 주민은 7%의 판매세를 추가하십시오. 로스엔젤레스 주민은 8%의 판매세를 추가하십시오. |
| *우송:* 수표/마니 오더와 양식을 다음 주소로 보내십시오. (Mail) |
| *General Medical Co.* |
| Dept. WWW-4 |
| 1935 Armacost Ave. |
| Los Angeles, CA 90025-5296 U.S.A. |
| *팩스:* 양식을 (310) 826-5778로 보내십시오. (Fax) |
| *전화:* MasterCard /Visa만 해당 (Phone) |
| 1-800-HEAL DOC 또는 1-800-432-5362 |
| (310) 820-5881(미국 외) |
| *전자 우편:* (email) | drionic@generalmedical.com |
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©2000년 General Medical Co. |
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*미국 외:* |
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주: 미국 외에서 주문할 때는 다음과 같이 항공 운송료를 추가하십시오. |
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(Canada) 캐나다 - 각 Drionic 구입 대금 $125.00에 $12.00 추가 |
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( Other countries) 기타 국가 - 각 Drionic 구입 대금 $125.00에 $34.50 추가 |
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모든 대금은 미국 달러로 미국 은행 앞으로 지불해야 합니다. |
| *의료
보험 플랜 상환*
Drionic 장치 구입 대금을 상환해주는 의료 보험 플랜이 많습니다. 의료 보험 플랜에 상환 청구서를 제출하기를 원하면 의사(주로 피부과 의사)로부터 처방을 받아야 합니다. 의료 보험 플랜에 의해 Drionic을 구입하는 방법에는 두 가지가 있습니다.1. 즉시 구입하려면 *주문서와 함께 대금을 보내고* 나중에 의료 보험 플랜에 상환을 청구하십시오.2. 의료 보험 플랜으로부터 Drionic 구입에 대한 *사전 허가를 받으십시오.* 의료 보험 플랜으로부터 구입 대금을 상환하겠다는 내용의 허가서를 받은 후에 저희에게 $125.00의 대금 전액을 보내십시오. 그러면 플랜이 상환해 줄 것이라는 것을 알 수 있습니다.보험 회사에 필요한 코드 CPT = E1399 ICD-9 = 780.8
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