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（現在このオンライン注文書は、 半角英数での英語・ローマ字入力のみの対応となっております。入力事項は、下記のようなご氏名・ご住所などで、ほぼ同じ項目ですので、このページの日本語/英語をご参照の上、ご入力ください。）
Mail or Fax

この注文書をプリンタで印刷してご記入の上、代金（小切手・マネーオーダー）を添えて郵送なさるか、またはファックスでお申し込みください。
ファックス番号：(310) 826-5778
全てローマ字でご記入ください。
ご氏名<name>
(名)<first> (姓)<last>
ご住所<address>
(アパート/部屋番号)<apt#>
(番地/丁目/町名/区)<street>
(市・郡)<city>
(都道府県)<prefecture>   郵便番号<zip>
(国)<country>
電話<phone> Eメール<e-mail>
以下もご記入ください：
脇の下用
<underarms>
$139.95 		手/足両用
<hand/feet>
$139.95 		　 手/足切断部位用特別器具
<special applications >
$195


マスター<mastercard>/ビザカード番号<visacard> #
有効期限<exp.> : 

ご署名<signature>
(カード保持者)<card holder >

送付先:（注文書と小切手・マネーオーダー）
General Medical Co.     Dept. WWW-4
1935 Armacost Ave.
Los Angeles, CA 90025-5296


Phone
マスターカードまたはビザカードのみ
1-800-HEAL DOC または 1-800-432-5362
(310) 820-5881 (米国外からの通話)


　

医療保険扱いについて

米国ではドライオニックは各種医療保険の対象になっています。本品ご購入に際して保険扱いご希望の方は医師(原則として皮膚科専門医)の処方箋が必要です。なお、本品を保険で購入するには、次の二つの方法があります。
1. まず注文書に代金をそえて弊社に送付し本品を購入した後、保険会社に保険請求手続をする。
2. まず医療保険会社から本品購入の事前承認書(保険扱いを認める旨の承認書)を入手し、購入代金全額を弊社に払い込んで購入し、その後、保険会社から払い戻しを受ける。


保険会社に知らせるコード番号
CPT = E1399
ICD-9 = 780.8

（日本での保険扱いにつきましては担当医やご加入の保険会社におたずね下さい。）

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米国以外からのご注文
 米国以外の国への航空送料として下記の金額を加算してください。
カナダ - ドライオニック1セット(139.95ドル)につき、12ドルを加算。
その他の国 - ドライオニック1セット(139.95ドル)につき、44.50ドルを加算。
送金はすべて、米国ドルでお願いいたします。
注：国によって関税と消費税がかかる場合があります。 　

e-mail: drionic@generalmedical.com （英語のみ）