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ビザカード、またはマスターカードを使ってのオンライン購入をご希望の方：セキュア・オンライン注文書
（現在このオンライン注文書は、
半角英数での英語・ローマ字入力のみの対応となっております。入力事項は、下記のようなご氏名・ご住所などで、ほぼ同じ項目ですので、このページの日本語/英語をご参照の上、ご入力ください。）
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この注文書をプリンタで印刷してご記入の上、代金（小切手・マネーオーダー）を添えて郵送なさるか、またはファックスでお申し込みください。
ファックス番号：(310) 826-5778
全てローマ字でご記入ください。
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ご氏名<name>
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(名)<first>______________________
(姓)<last> ______________________
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ご住所<address>
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(アパート/部屋番号)<apt#> ______________________
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(番地/丁目/町名/区)<street> ____________________________________________
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(市・郡)<city>
_________________________________
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(都道府県)<prefecture>
______________________ 郵便番号<zip> ________________
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(国)<country> ______________________
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電話<phone> _________________ Eメール<e-mail> __________________________
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以下もご記入ください：
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脇の下用
<underarms>
$139.95
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手/足両用
<hand/feet>
$139.95
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手/足切断部位用特別器具
<special applications >
$195
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マスター<MasterCard>/ビザカード番号<VisaCard> # ______________________________
有効期限<Exp. date > : ______________________
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ご署名<signature> ____________________________
(カード保持者)<card holder >
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送付先:（注文書と小切手・マネーオーダー）
General Medical
Co. Dept. WWW-4
1935 Armacost
Ave.
Los Angeles, CA
90025-5296
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マスターカードまたはビザカードのみ
1-800-HEAL DOC または 1-800-432-5362
(310) 820-5881 (米国外からの通話)
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