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CON GARANTÍA DE 45 DÍAS CON DINERO DEVUELTO

Por favor, envíenme Drionic a $139.95 por cada pareja.

Especifique: ____ Axilas o ___ Manos/Pies

Nombre (En letra de molde) _______________________________________________________________

Dirección ___________________________________________________________ Apto. ______

Ciudad _____________________________Estado_____________Z.Postal__________

País________________________________

Teléfono ____________________________ Correo-E __________________________

Imprima, complete y envíe por correo/fax este formulario con el pago que corresponda, O puede ordenar por Internet, usando su tarjeta de crédito (Sólo Visa o Mastercard) vía

Formulario Seguro de Pedido a General Medical.

MasterCard/Visa #______________________________ Caduca_____________

Firma (Del titular) __________________________________________________

(Residentes en California, agreguen imp. de venta del 7%. En Los Angeles, impuesto del 8%)

REEMBOLSO POR

PLANES DE SEGURO MÉDICO

Muchos seguros médicos dan reembolso por la compra del dispositivo Drionic. Si desea solicitar reembolso a su plan médico, necesitará una receta de su médico, principalmente de un dermatólogo. Hay dos formas de obtener Drionic bajo un plan de seguro médico:

  1. Envíe el pago con su orden, para la compra inmediata, y presente el reclamo para su posterior reembolso a su plan de seguro.
  2. Obtenga autorización previa de su plan de seguro médico para la compra de Drionic. Cuando reciba la autorización de su seguro, indicando que cubrirán la compra, envíenos entonces su pago completo por $139.95. Ya estará seguro de que el seguro médico le reembolsará la compra.

Claves que piden las compañías de seguro médico:

CPT = E1399

ICD-9 = 780.8

© 2000 General Medical Co.

CORREO: Remitir con cheque/Money Order a:

GENERAL MEDICAL Co.

Dept. WWW-4

1935 Armacost Ave.

Los Angeles, CA 90025-5296

FAX: Envíe formulario al (310) 826-5778

TELÉFONO: Sólo con Visa/MasterCard

1-800-HEAL DOC ó 1-800-432-5362

(De fuera de EE.UU): (310) 820-5881

CORREO-E: drionic@generalmedical.com

DESDE AFUERA DE EE.UU.:

Nota: Si pide desde afuera de Estados Unidos, incluya flete aéreo como sigue:

Canadá - agregue $12.00 por cada Drionic de $139.95 que ordene.

Otros países - agregue $44.50 por cada Drionic de $139.95 que ordene.

TODO PAGO DEBE SER HECHO EN DOLARES DE EE.UU. CONTRA BANCO DE EE.UU.

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