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Por favor envie Drionic a US$139,95 por cada par.
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Imprima, preencha e envie este formulário pelo correio/fax com o devido pagamento OU faça seu pedido on-line usando seu cartão de crédito (somente aceitos Visa/MasterCard) via General Medical's secure Online Formulário de Pedido
Número do Cartão MasterCard/Visa ________________________________
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Os residentes na Califórnia devem acrescentar 7% para o imposto de vendas. Os residentes em Los Angeles devem acrescentar 8% para o imposto de vendas.
CORREIO: Envie Cheque/Ordem Postal e formulário para:
General Medical Co.
Dept. WWW-4
1935 Armacost Ave.
Los Angeles, CA 90025-5296
E.U.A.
FAX: Envie o formulário para o No. (310) 826-5778 nos E.U.A.
TELEFONE: MasterCard/Visa apenas
1-800-HEAL DOC ou 1-800-432-5362
(310) 820-5881 (fora dos E.U.A.)
EMAIL: drionic@generalmedical.com
FORA DOS E.U.A. .:
Nota: Inclua o custo de porte aéreo quando fora dos E.U.A conforme a seguir:
Canadá —adicionar US$12,00 por cada Drionic de US$139,95 adquirido.
Outros países —adicionar US$44,50 por cada Drionic de US$139,95 adquirido.
TODOS OS PAGAMENTOS DEVEM SER EFETUADOS EM DÓLARES AMERICANOS EM BANCO DOS E.U.A.
REEMBOLSO (COBERTURA) POR PLANO DE SAÚDE
O dispositivo Drionic é reembolsável por muitos planos de saúde. Se você desejar submeter uma cobrança ao seu plano de saúde pelo reembolso, necessitará uma receita médica, preferencialmente de um dermatologista. Existem 2 maneiras de obter o Drionic através de um plano de saúde:
1. Mande o pagamento com o pedido para compra imediata e encaminhe posteriormente, um pedido de reembolso através do seu plano de saúde.
2. Obtenha de seu plano de saúde a autorização prévia para adquirir o Drionic. Quando receber a autorização de seu plano de saúde, indicando que cobrirá a compra, envie-nos o pagamento total de US$139,95. Assim você terá certeza de que será reembolsado pelo seu plano.
Códigos que sua seguradora (plano de saúde) necessita:
CPT = E1399
ICD-9 = 780.8
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